施設支援交付申請書

　　年　　月　　日　
　占冠村長　　　　　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

　占冠村地域企業振興条例第５条及び条例施行規則第３条第２項の規定により関係書類を添えて申請します。

記

１　交付申請額及び内容
　（１）区分
　	分類別　(いずれかに○をつける)	申請額	
	　	工場施設支援事業	万円　	
		医療・福祉施設支援事業	万円　	
	　	情報通信施設支援事業	万円　	

２　添付書類
　（１）課税・納税状況の報告を求める同意書（別記様式第５号）
　（２）建物登記簿謄本（写）
　（３）固定資産納税通知書（写）
　（４）その他必要と認める書類