多角化支援商品券交付申請書

　　年　　月　　日　
　占冠村長　　　　　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

　占冠村地域企業振興条例第５条及び条例施行規則第３条第２項の規定により関係書類を添えて申請します。

記

１　商品券申請額　　　　　　２００，０００円

２　事業所の種別等
　	業種名(事業所名)	　	
	開設年月日	令和　　年　　月　　日	

３　添付書類
　（１）課税・納税状況の報告を求める同意書（別記様式第５号）
　（２）登記簿謄本(写)、営業許可書(写)、営業届出書等(写)又は対象事業所等を開設し
　　　　た日が特定できる書類
　（３）事業計画書（３年分・様式任意）
　（４）その他必要と認める書類