年　　　月　　　日　

　占冠村長　　　　　様

給水装置所有者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  （自署しない場合又は法人である場合は、記名押印をしてください。）
　　下記のとおり、給水装置の用途を変更したいのでお届けします。

記

　　　　専用給水装置　・　私設消火栓

　　　　

　給水装置用途変更月日　　　　　年　　月　　日

　　　　変更前　一般用・営業用・団体用・大口用・臨時用

　　　　　　　　　　　　　　変更後　一般用・営業用・団体用・大口用・臨時用