年　　月　　日　

　　　占冠村長　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　給水装置所有者　　住　所　　　　　　　　　　　　　　
　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　
（自署しない場合又は法人である場合は、記名押印をしてください。）

　　給水装置の使用者を、下記のとおり変更しましたのでお届けします。

記

　　　　専用給水装置　・　私設消火栓
　　　　
　　　　一般用　・　営業用　・　団体用　・　大口用　・　臨時用
　給水装置の使用者　　　新使用者　　住　所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　
（自署しない場合又は法人である場合は、記名押印をしてください。
　　　　　　　　　　　　旧使用者　　住　所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　
（自署しない場合又は法人である場合は、記名押印をしてください。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　
　　　　　年　　　月　　　日
　使用者変更の理由