記入例

　　　　　　　　　　　　　　　　

第１３号様式

申込・開栓書
水道使用
閉   栓   届

令和　　○年　　○月　　○日

占冠村長　田中　正治　　様

給水装置使用者　住所　占冠村字中央　　　　　

氏名　占冠　太郎　　　　　　　
（自署しない場合又は法人である場合は、記名押印をしてください。）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　0123-45-5678
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　携帯番号  012-3456-7890

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　開始　　　　　　申込み
令和　×年　×月　×日から下記のとおり水道の使用　　　　したいので　　　　ます。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　廃止　　　　　　届　け

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記

給水装置の種類　　　　　専用給水装置・私設消火栓

　　　　　占冠村字中央

受付者印

裏 面 も ご 記 入 く だ さ い。

給水装置の用途　　　　　一般用・営業用・団体用・大口用・臨時用

　　令和　　○年　　○月　　○日　

　占冠村長　田中　正治　　様
　　　　　　　　　
住所　占冠村字中央

届出人　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　占冠　太郎

（（自署しない場合又は法人である場合は、記名押印をしてください。）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　012-3456-7890
　下記のとおり公共下水道の供用を開始（再開・休止・廃止）したいので、お届けします。	
住宅区分	　持ち家・村営住宅・職員住宅・教員住宅・社宅・その他	
設置場所	占冠村字中央	
排水設備番号	※	
設置
義務者	住所	※	
	氏名	※	
使用者	住所	占冠村字中央	
	氏名	占冠　太郎	
汚水の種類	※	　　　　　　　　　家庭雑排水	
実施年月日	令和　×年　×月　×日	
再開予定年月日	令和　　年　　月　　日	
実施理由	・移転　　　　　　　　　・その他（　　　　　　　　　　　）	
汚水排水量
の
算定基準	使用水による区分	業種	一般用・営業用・団体用	
	
※

１　水道水
２　地下水　ア　手動井

裏 面 も ご 記 入 く だ さ い。

　　　　　　イ　機動井	人員	人	
		便器数	大　便　器　　　　　　　個

小　便　器　　　　　　　個

兼用便器       　     個	
		浴槽	
個
受付者印

※

受 付 番 号

記入例

※の欄は、記入しないで下さい。