被保険者証記号・番号	占 ―	受診（診療）年月日	年　　　　　　月分　	
１	療養を受けた
被保険者氏名	　	区　分	一般・退職（本人・被扶養者）	
		（個人番号：　　　　　　　　　　　　　　　　）	生年月日	　年　　月　　日生	
			世帯主との続柄	　	
	病院、診療所、薬局の名称及び所在地	 名称	　	所在地		
		 医療機関番号※	　	甲 ・ 乙 ・ 歯 ・ 調	入院 ・ 入院外	
	傷病名		療養期間	　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで　　　日間	
	上記の療養につき、病院等に支払った金額	　	円	
２	療養を受けた
被保険者氏名	　	区　分	一般・退職（本人・被扶養者）	
		（個人番号：　　　　　　　　　　　　　　　　）	生年月日	　年　　月　　日生	
			世帯主との続柄	　	
	病院、診療所、薬局の名称及び所在地	 名称	　	所在地		
		 医療機関番号※	　	甲 ・ 乙 ・ 歯 ・ 調	入院 ・ 入院外	
	傷病名		療養期間	　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで　　　日間	
	上記の療養につき、病院等に支払った金額	　	円	
３	療養を受けた
被保険者氏名	　	区　分	一般・退職（本人・被扶養者）	
		（個人番号：　　　　　　　　　　　　　　　　）	生年月日	　年　　月　　日生	
			世帯主との続柄	　	
	病院、診療所、薬局の名称及び所在地	 名称	　	所在地		
		 医療機関番号※	　	甲 ・ 乙 ・ 歯 ・ 調	入院 ・ 入院外	
	傷病名		療養期間	　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで　　　日間	
	上記の療養につき、病院等に支払った金額	　	円	
４	療養を受けた
被保険者氏名	　	区　分	一般・退職（本人・被扶養者）	
		（個人番号：　　　　　　　　　　　　　　　　）	生年月日	　年　　月　　日生	
			世帯主との続柄	　	
	病院、診療所、薬局の名称及び所在地	 名称	　	所在地		
		 医療機関番号※	　	甲 ・ 乙 ・ 歯 ・ 調	入院 ・ 入院外	
	傷病名		療養期間	　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで　　　日間	
	上記の療養につき、病院等に支払った金額	　	円	
支払額合計		円	
　上記のとおり申請します。
年　　　月　　　日
　占冠村長　　　　　　　　　　様
住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
世　帯　主　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　
個人番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
第２３号様式
国民健康保険高額療養費支給申請書
支払方法	１　振込

２　窓口	金　融
機関名	銀行　　   　　　　　本店  
信金　　   　　　　　支店  
信組 　　  　　　　 出張所 	種目	普通・当座・その他	
		口座番号								
		口座名義人
（世帯主）	（フリガナ）

市町村記入欄	療養に要した費用額	他法
負担額	保険者負担額	一部負担額　Ａ	自己（世帯）負担額　Ｂ	既支給済額　Ｃ	差引支給額
Ａ―Ｂ―Ｃ	
	円
	円	割	円	円	円	円	円	
	支　　給　　金　　額	　円　　	
	高額療養費支給の状　　況	回　　数	１	２	３	４	５	６	７	８	９	１０	１１	１２	
		支払年月													
		診療年月													
	備考	世帯合算　有 ・ 無
多数該当　有 ・ 無